TRAUMA CRANIOENCEFALICO

Trauma cranioencefálico 

O trauma cranioencefálico (TCE) é considerado a principal causa de morte em adultos jovens. Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho e as atividades sociais. O crânio é uma estrutura rígida que tem a função de proteger o cérebro. Este, por sua vez, se divide em três segmentos principais: cérebro, cerebelo e tronco cerebral.

Os TCEs podem ser classificados em três tipos, de acordo com a natureza do ferimento do crânio: traumatismo craniano fechado, fratura com afundamento do crânio, e fratura exposta do crânio. Esta classificação é importante, pois ajuda a definir a necessidade de tratamento cirúrgico.

Sob a estrutura óssea, encontramos três membranas denominadas meninges, que recobrem o cérebro. A membrana externa aderida ao crânio é chamada de dura-máter; abaixo dela encontra-se a membrana aracnóide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguíneos, e a pia-máter, última membrana que reveste diretamente o cérebro.

Para proteger essas estruturas, temos o líquido cefalorraquidiano (LCR), substância transparente rica em nutrientes, que circunda o cérebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no espaço subaracnóideo.

A pressão encontrada dentro do crânio é chamada de pressão intracraniana (PIC) e reflete a relação entre as estruturas como cérebro, sangue e LCR e o volume do crânio.

Normalmente, a pressão de perfusão cerebral (PPC) se mantém contínua e permite o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante, podendo haver alterações importantes de menor ou maior gravidade dependendo da energia envolvida no momento do trauma.

 Algumas lesões provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da laceração dos vasos.

Em resposta a este evento ocorre um mecanismo fisiológico de proteção, provocando a redução do LCR e do sangue, com o objetivo de manter a PPC em torno de 60 a 70mmHg.

Durante este período, o cliente apresenta-se assintomático e a PIC dentro dos parâmetros normais. Quando esse mecanismo compensatório se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chamamos de hipertensão intracraniana.

Para que seja feito o controle da PIC é necessário que o paciente seja encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI).

A instalação de lesão depende do tipo de aceleração, da intensidade, da direção do movimento da cabeça e do tempo de duração da aceleração .

Na lesão focal, a energia envolvida é menor, provocando um choque entre o crânio e o cérebro, diferentemente do que ocorre na LAD, onde o aumento de energia resulta na compressão, tensão ou cisalhamento.

Com isso, há uma laceração dos axônios e degeneração da substância branca. Neste caso, frequentemente o dano cerebral é irreversível, não sendo possível recuperação total da integridade funcional do tecido agredido.

A classificação do TCE nos dá a dimensão do agravo nos seguintes aspectos: mecanismo, gravidade e morfologia. Em relação ao mecanismo, o trauma pode ser fechado ou penetrante. As lesões cerebrais envolvendo o crânio e suas estruturas internas são decorrentes de mecanismos fechados como acidentes automotores, quedas e agressões. No mecanismo penetrante, os ferimentos são provocados por arma de fogo ou arma branca como objeto pontiagudo e lâminas em geral.

Quanto à morfologia, as lesões podem ser extracranianas, com a presença de lacerações do couro cabeludo, e intracranianas, quando há contusões, hemorragias ou lesões cerebrais difusas.

As fraturas de crânio estão presentes em 80% dos casos fatais. Apesar desse índice, as lesões cerebrais graves se desenvolvem independente da presença de fraturas .

Em relação à gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com TCE. Escore abaixo de 8 são considerados “grave”, de 9 a 12 “moderados”, e de 13 a 15 “leves”.

Avaliação primaria do TCE 

A lesão secundária se desenvolve a partir de processos contínuos desencadeados após a lesão primária. Sua evolução é lenta e pode levar horas, dias ou semanas em decorrência de causas intracranianas relacionadas aos sangramentos e edemas ou, ainda, extracranianas, instaladas a partir de estados de hipotensão, hipóxia, hipoglicemia/hiperglicemia, anemia e hipocapnia/hipercapnia. Todas evitáveis do ponto de vista de tratamento e assistência.

Vítimas de TCE frequentemente apresentam lesão de partes moles da face que, por se tratar de estruturas altamente vascularizadas, levam a um alto risco de obstrução de vias aéreas pela presença de hemorragia.

O atendimento inicial prioriza as lesões que ameaçam a vida, e o tratamento específico da lesão de face será realizado após a avaliação secundária. Entretanto, os melhores resultados estéticos, funcionais e psicológicos estão associados ao tratamento precoce destas lesões.

A - Ao avaliar permeabilidade da via aérea, fique atento ao trauma de face. Frequentemente o sangramento é o principal problema devido ao risco de obstrução. A aspiração deve ser realizada com cautela e a inserção da cânula de guedel nos clientes inconscientes pode piorar a lesão na cavidade oral e aumentar o sangramento

B – Avaliar a respiração. O padrão respiratório pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os níveis de oxigenação por meio da oximetria de pulso. A hipóxia é um dos componentes mais nocivos ao cérebro lesado e responsável pela lesão secundária. Pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco provocam instabilidade hemodinâmica e a piora das lesões cerebrais traumáticas (LCT).

C – Circulação e hemorragias. A instabilidade hemodinâmica corrobora para pior prognóstico dos clientes com lesões cerebrais. Hemorragias externas devem ser contidas e sinais sugestivos de sangramentos internos confirmados e tratados em detrimento das lesões cerebrais. A Pressão Arterial Sistólica (PAS) deve ser mantida acima de 90 mmHg para os clientes com LCT.

D - Estado neurológico. Observe se há alterações de comportamento (orientado, confuso, sonolento, agitado ou irresponsivo), veja se as pupilas encontram-se desiguais e se reage à luz. Nessa etapa da avaliação, a atenção está voltada para as alterações relacionadas à lesão cerebral.

Contudo, paralisia facial decorrente de lesão do nervo facial pode estar ausente no início da avaliação, tornando-se evidente após compressão ou manipulação da lesão merecendo uma nova avaliação e abordagem cirúrgica

E - Retire as vestes da vítima e observe presença de lesões críticas ou deformidade de membros; múltiplas fraturas costumam provocar perdas sanguíneas significativas, gerando estados de hipotensão, sendo extremamente deletério para o cérebro lesado. É necessário mantê-lo aquecido.

 Avaliação secundária

Palpe a cabeça, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos, crepitações e afundamentos dos ossos da cabeça. A presença de equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) são sinais clínicos sugestivos de fraturas de base de crânio.

Esses sinais podem aparecer imediatamente após a lesão ou demorar alguns dias para se tornarem evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser cuidadosamente avaliado quanto à sua origem, se provenientes de lacerações auriculares ou otorragias que estão diretamente relacionadas com o TCE.

Observe se o cliente mantém motricidade preservada nos quatro membros, avalie força motora (peça para apertar sua mão), fique atento às queixas de dor, dormência ou paralisias. Sinais de decorticação (flexão dos MMSS e rigidez e extensão dos MMII) falam a favor da herniação das estruturas cerebrais ou, ainda, descerebração (os membros ficam estendidos), conotando uma situação de maior gravidade devido à isquemia cerebral causada pela compressão dos tecidos.

Reavalie o nível de consciência (repita as perguntas feitas no início do atendimento, observe se as respostas são as mesmas). Houve alteração no tamanho e reação das pupilas? Observe se estão puntiformes (mióticas) ou dilatadas (midriáticas), se apresentam diferença de tamanho (anisocórica) e se reagem à luz. Lesões cerebrais em expansão após trauma provocam dilatação da pupila do mesmo lado do impacto (lado ipsilateral).

As lesões de tronco encefálico ou lesões expansivas comprometem diretamente a frequência cardíaca, pressão arterial e o padrão respiratório, por isso é necessário manter esses parâmetros monitorados continuamente.

Pacientes com mecanismo de trauma para TCE e que fazem uso de anticoagulante devem ser rigorosamente monitorados quanto aos sinais de sangramentos intracranianos. Informação referente à perda de consciência após o trauma fala a favor de lesão intracraniana, sendo um dado importante que merece, no mínimo, ser investigado pelo neurocirurgião por meio de exames de imagem.

As lesões cerebrais são confirmadas com a realização de exames de imagem como Raio-X de crânio, que permite a visualização apenas das estruturas ósseas (fraturas). Para a identificação das lesões intracranianas é necessário a tomografia de crânio.

Embora o mecanismo fale a favor deste tipo de lesão e o exame físico e neurológico mostre alterações compatíveis com LCT, o tratamento definitivo á depender da confirmação da lesão por meio de exames de imagem.

Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE, após avaliação primária e secundária feitas pelo cirurgião geral, serão submetidos a exames diagnósticos e avaliação do neurocirurgião. Vítimas com TCE leve farão apenas a radiografia do crânio para pesquisar fraturas. Na ausência de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientação.

Se for identificada fratura, ele permanece em observação

A craniotomia costuma ser indicada para as lesões focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco hemorrágico, limpeza nos casos de fraturas expostas e afundamento de crânio, correção da dura-máter e cranioplastia.

Mediante confirmação das lesões difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as lesões secundárias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento será feita na unidade de terapia intensiva (UTI).

Nas lesões de face, o controle do sangramento é feito através dos métodos disponíveis de contenção, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergência, como: a compressão direta da lesão, exploração da lesão e o tamponamento anteroposterior. Para isso, é importante que você providencie os materiais necessários e auxilie na realização A redução das fraturas, angiografia com embolização do vaso e ligadura das artérias carótidas externas e temporais devem ser realizadas no centro cirúrgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.

Nas lesões de partes moles da face, a avaliação de especialistas como cirurgião plástico, otorrinolaringologista, oftalmologista, neurocirurgião e bucomaxilofacial é necessária quando houver comprometimento das estruturas envolvendo as respectivas especialidades. Perda da força motora no lado contralateral do impacto pode ocorrer devido à compressão dos nervos motores que se cruzam na medula.